Osteologia: Esqueleto Apendicular – Cíngulo do Membro Superior e Membros Superiores

Definição e Pontos Importantes

O cíngulo do membro superior é compostos pela clavícula e escápula (antes chamada de omoplata). Ele é importante, pois é a conexão do esqueleto axial com o apendicular superior. Já os membros superiores são compostos pelo úmero, rádio, ulna, ossos do carpo, ossos do metacarpo e pelas falanges.

Ainda tem outra classificação, através de segmentos. Assim, o primeiro segmento seria a cintura escapular, o segundo o braço, o terceiro o antebraço, e o quarto e último, a mão.

Uma importante diferença do esqueleto axial e do apendicular, é que os ossos do esqueleto axial são predominantemente planos e irregulares, e isso auxilia para a sua função de estabilidade e proteção. Já os ossos do esqueleto apendicular são predominantemente longos, e isso é coerente com sua principal função de movimentos de grande amplitudes.

Para exemplificar os movimentos do membro superior, citemos: o braço pode se movimentar fazendo os seguintes movimentos: flexão, extensão, abdução, adução, rotação medial (rotação interna), rotação lateral (rotação externa) e circundução, tudo isso por causa da articulação do ombro (glenoumeral).

Cíngulo dos Membros Superiores

Clavícula

Clavícula

  • A clavícula é o osso que liga propriamente o esqueleto axial ao apendicular, já que ela se articula com o esterno e com o acrômio; daí que ela tem duas faces: face articular esternal e face articular acromial;
  • presença do sulco do músculo subclávio;
  • a parte medial da clavícula é côncava, e a lateral é convexa;
  • superfície superior é mais lisa do que a inferior;
  • tubérculo conoide e linha trapezoidea: inserção do importante ligamento coracoclavicular;
  • é um osso muito sujeito à fraturas;
  • a punção da veia subclávia é feita localizando o terço médio da clavícula;

Escápula (omoplata)

Escápula

Vista Anterior

  • fossa subescapular: presença de impressões costais;
  • processo coracoide: tem esse nome porque, de acordo com o anatomista que o nomeou, ele se parece com um corvo;
  • temos ainda outros acidentes: margem medial, margem superior, margem lateral e ângulo inferior;
Visão Lateral
  •  cavidade glenoidal: pouco profunda; isso é importante, porque a cabeça do úmero fica mais “livre”, já que ela não fica enclausurada em algum tipo de fossa ou buraco; Essa liberdade é um dos fatores para que a o ombro tenha tanta mobilidade;
  •   tubérculo infraglenoidal: local de inserção para a cabeça longa do músculo tríceps braquial;
  •  tubérculo supraglenoidal: local de inserção da cabeça longa do músculo bíceps braquial;
  • acrômio: se articula com a clavícula

Vista Posterior

  • espinha da escápula: é possível a observarmos nas costas!
  • para fixação dos músculos temos a fossa infra – espinal e fossa supra – espinal; outro acidente importante da escápula é a incisura maior da escápula;
Além disso, ainda na escápula:
  •  face costal e suas margens permitem as inserções musculares e, junto com seu músculo, o subescapular, movem – se livremente sobre a parede torácica adjacente;
  •  a espinha e o acrômio podem ser facilmente palpáveis em um paciente, assim como o ápice do processo coracoide, o ângulo inferior e a maior parte da margem medial da escápula;
  • Agora, antes de falarmos dos membros superiores, é importante apenas citarmos uma região de transição importantíssima entre o esqueleto axial e o membro superior: a axila. Todas as grandes estruturas, que atravessam o pescoço e o braço, passam através dela. As regiões de transição de uma parte do membro a outra como axila, fossa cubital e túnel do carpo são regiões em que importantes estruturas passam para chegar ao membro. Maiores detalhes sobre essas outras regiões no decorrer desse post.

Membros Superiores

Braço: Úmero


Epífise Proximal

  • cabeça do úmero: articulação com a cavidade glenoide;
  • colo anatômico do úmero: sempre depois da cabeça, vem um colo!
  • colo cirúrgico: como se tivesse uma linha imaginária formando um outro colo, ele é chamado assim, pois nessa região é onde ocorre o maior número de fraturas no úmero. Essa região é a mais suscetível à fratura, pois é a mais fraca. O nervo axilar e a artéria circunflexa posterior do úmero podem ser fraturados nesta região, mas isso é raro. O colo anatômico não é tão suscetível assim à fraturas, porque a fratura teria que atravessar a região mais espessa do úmero! Antes de realizar a redução óssea, é necessário que o nervo axilar seja antes testado para ver se não teve lesão, só assim para o paciente não apresentar posteriormente algum déficit neurológico;
  • sulco intertubercular: sulco entre os dois tubérculos; O tendão da cabeça longa do bíceps braquial passa através deste sulco. Espessamentos nas margens lateral e medial do assoalho do sulco intertubercular são locais de inserção do peitoral maior, redondo maior e latíssimo do dorso, respectivamente;
  • tubérculo maior e menor: servem para a inserção dos quatro músculos do manguito rotador da articulação do ombro; No tubérculo maior inserem – se três tendões musculares (músculo supra – espinal, infra – espinal e o redondo menor), já no menor insere – se o músculo subescapular;

Diáfise

  • tuberosidade deltoidea: tuberosidade para o músculo deltoide se inserir;
  • sulco do nervo radial: recuso – me a explicar o que é;

Epífise distal

  • Tróclea: articula – se com a ulna. Tem a forma de uma roldana. É visível na parte posterior do osso.
  •  epicôndilo medial: o nervo ulnar passa pelo braço seguindo para o antebraço ao redor da face posterior do epicôndilo medial e pode ser palpado neste local do osso.
  • fossas radial, coronoidea (recebe o processo coronoide da ulna) e do olécrano (recebe o olécrano da ulna): acomodam projeções dos ossos do antebraço durante os movimentos da articulação do cotovelo.

Observações

  • Três nervos estão relacionados ao úmero. A fratura desse osso pode danificar um dos três nervos: nervo axilar (inerva o músculo deltoide, e passa ao redor da parte posterior da região superior do úmero – colo cirúrgico), nervo radial (inerva todos os músculos extensores do membro superior, passa no sulco radial), nervo ulnar (passa posteriormente ao epicôndilo medial – é esse nervo que, quando a gente bate o cotovelo em alguma superfície, nós sentimos um choquinho que incomoda!)
  • na face medial do osso há um espessamento vertical para a inserção do músculo coracobraquial.
  • Antes de começarmos a falar do antebraço, uma pequena observação sobre o cotovelo (maiores detalhes, ver o resumo sobre ligamento e articulações): a articulação do cotovelo permite a flexão e extensão do antebraço. A pronação só pode ocorrer no antebraço, e ela ocorre com a sobreposição do rádio sob a ulna. Outra coisa importante é a chamada fossa cubital, é a região em que a gente usa pra doar sangue! É através dela que passa a artéria braquial (maior artéria) e também o nervo mediano.
Observações Clínicas
  • epicondilite: comum em jogadores de tênis e golfe, por usarem muito os músculos flexores e extensores do antebraço. A dor fica tipicamente na região dos epicôndilos e melhora com o reposo. Às vezes pode ser necessário uma cirurgia. Jogadores de tênis – epicôndilo lateral, jogadores de golfe – epicôndilo medial.
  • artrite do cotovelo: o cotovelo artrítico pode sofrer processo degenerativo e os pequenos fragmentos ósseos aparecem na cavidade articular. Esses fragmentos podem resultar em apreciável redução da flexão e extensão, alojando – se nas fossas do olécrano e coronoidea.
  • fratura supracondilar do úmero: fratura na epífise da parte distal do úmero, a cima do nível dos epicôndilos. Os fragmentos são tracionados pelo tríceps. Isso estira a artéria braquial sobre o fragmento proximal e irregular da fratura. Em crianças, os músculos do compartimento anterior do antebraço tornam – se isquêmicos e sofrem contraturas severas. (contratura isquêmica de Volkmann). É interessante observar que nós restringimos o grupo para as crianças. O motivo disso é que, na anatomia da criança, as epífises não são tão desenvolvidas assim, e esses músculos não tem a inserção definida e ficam logo sobre a braquial. Logo, quando acontece essa fratura, eles comprimem a artéria, causando a isquemia.

Antebraço

Rádio e Ulna

Um ponto importante a ser observado nos ossos do antebraço, é que enquanto um tem uma parte proximal bem incorporada (que é o caso da ulna), a parte proximal do rádio é bem pequena, quando comparada. E o inverso ocorre na parte distal. Essa inversão é importante para a estabilidade do antebraço. Embora eles sejam ossos distintos, eles atuam como se fosse um osso só! Entre eles fica uma membrana chamada de membrana interóssea, que atua como uma articulação.

Rádio

Epífise proximal

  • cabeça do rádio: ela é circular, por causa do movimento de supinação e pronação e da articulação que ele faz com o capítulo do úmero;
  • colo do rádio: porque sempre depois da cabeça, vem o colo;
  • tuberosidade radial: tuberosidade para a inserção do tendão do bíceps;

Diáfise

  • três bordas e três faces;

Epífise distal

  • incisura ulnar: articulação com a ulna;
  • processo estiloide: projeção cônica;

Observação Clínica:

  • queda com a mão estendida resulta em uma fratura típica que é a fratura na cabeça do rádio: na queda, a força é transmitida pra cabeça do rádio, que acaba quebrando. Às vezes é necessário uma reconstrução cirúrgica, e essa fratura ainda pode comprometer totalmente a extensão completa do membro. Na radiografia lateral, aparece o sinal do coxim adiposo. Encontrar isso na radiografia é importante, porque nem sempre a fratura é visível na radiografia. Quando não é visível, mas o paciente apresenta uma história clínica apropriada, aumento da sensibilidade ao redor da cabeça do rádio e o sinal do coxim positivo, então pode começar o tratamento, mesmo que na radiografia não apareça a fratura.
  • quando os pais tentam subir a criança na calçada puxando ela pelos braços, pode deixar elas com o cotovelo distendido. A cabeça do rádio dela ainda não tá desenvolvida, daí o ligamento anular do rádio é frouxo e permite que a cabeça do rádio subluxe da sua bainha de tecido. Ela é facilmente tratada, é só fazer supinação e compressão da articulação do cotovelo. Quando a cabeça do rádio é realocada, a dor passa na hora!
Outras Observações
  • as articulações proximal e distal entre o rádio e a ulna permitem que a parte distal do rádio mude de posição sobre a parte adjacente da ulna, resultando na pronação e na supinação da mão;
  • músculos anteriores do antebraço = pronação da mão. Músculos posteriores do antebraço = supinação da mão;

Ulna

Epífise proximal

  • olécrano: é a eminência que forma a ponta do cotovelo!
  • incisura troclear: serve para articulação com a tróclea do úmero;
  • incisura radial: articula – se com o rádio; inferiormente à incisura radial, situa – se a fossa que permite que a tuberosidade do rádio mude de posição durante a pronação e a supinação
  • outros dois pontos importantes: tuberosidade ulnar (inserção do músculo braquial) e processo coronoide;

Diáfise

  • três bordas e três faces;
  • rugosidade na face superior para a inserção do músculo tríceps braquial.

Epífise distal

  • cabeça da ulna e processo estiloide (esse processo é medial e saliente, e não é articular);

Observações clínicas:

  • é comum que as artérias radial e ulnar sejam seccionadas em acidentes como quebrar o vidro com o braço, pq elas são relativamente subcutâneas. O cirurgião pode, muitas vezes, facilmente consertar isso.
  •  três lesões clássicas no rádio e na ulna: Fratura de Monteggia (fratura no terço proximal da ulna e luxação anterior da cabeça do rádio no cotovelo), Fratura de Galeazzi (fratura do terço distal do rádio associada à subluxação – luxação parcial – da cabeça da ulna – epífise distal – na articulação radiocarpal – do punho – ). Fratura de Colles (é a fratura e a luxação posterior da epífise distal do rádio). Quando tem uma fratura do rádio ou da ulna, tem que tirar uma radiografia do cotovelo e do punho também pra excluir luxações.

Mão e Punho

Entre o antebraço e a mão, vem a articulação radiocarpal. Ela permite que a mão seja abduzida, aduzida, fletida, estendida e pode fazer circundução.

A mão é um instrumento de sensibilidade. Por isso, nos coxins palmares dos dedos têm uma quantidade absurda de receptores sensoriais somáticos. A proporção em relação a outros locais da pele é muitoooo maior.

Assim como já falamos da importância por serem regiões de transição: axila, fossa cubital, finalmente falta falarmos do túnel do carpo.

Túnel do Carpo

O nervo mediano e todos os tendões flexores longos que passam do antebraço para os dedos o fazem através do túnel do carpo. Na verdade, tudo distalmente passa pelo túnel do carpo, menos a artéria radial que passa dorsalmente.

Ossos da Mão (ossos do carpo, metacarpo e falanges)

Ossos do Carpo

  • os ossos do carpo são importantes, porque para ter os movimentos é necessário que tenha um “ponto morto”, que é feito pelos ossos do carpo. Não daria pra ligar o rádio/ulna direto com os dedos, daí a necessidade dos ossos carpais.
  • fileira proximal (de lateral pra medial): semilunar, escafoide, piramidal e pisiforme (osso sesamoide que se articula com a superfície anterior do piramidal);
  • fileira distal (de lateral pra medial): trapézio, trapezoide, capitato e hamato (onde fica o hâmulo do Amato).
  • depois vem os metacarpais de I a V;
  • depois vem as falanges. Tem três falanges em cada dedo, sendo uma proximal, média e distal, menos o polegar que tem só duas falanges (a proximal e a distal).

Observação clínica:

  • a lesão carpal mais comum é a fratura do osso escafoide. É incomum ocorrerem outras lesões;
    Referências
    DRAKE, R. et alli; (2005). p. 623 a 710. Gray's Anatomia para Estudantes. 3a tiragem.
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